目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋了9億多人，其中包括無(wú)法參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民、老年人、兒童等群體。“在制度運(yùn)行過(guò)程中，我們還存在一些問(wèn)題，比如（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)?；I資機(jī)制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保還缺乏激勵(lì)，中斷參保也缺乏制約?！眹?guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波說(shuō)。

近日發(fā)布的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）指出，建立對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷(xiāo)人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。

中青報(bào)·中青網(wǎng)記者此前在采訪(fǎng)農(nóng)村居民時(shí)得知，他們中有的人認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保性?xún)r(jià)比低，連續(xù)多年繳納醫(yī)保費(fèi)用和繳納一年醫(yī)保費(fèi)用享受的報(bào)銷(xiāo)比例相同，而且如果繳納了保費(fèi)，但是沒(méi)有生病的話(huà)，保費(fèi)就“白交”了。

被采訪(fǎng)村民關(guān)注的這個(gè)問(wèn)題，在此次的《指導(dǎo)意見(jiàn)》作出了專(zhuān)門(mén)修改。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿(mǎn)4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷(xiāo)的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計(jì)提高總額不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線(xiàn)的20％。

國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司司長(zhǎng)樊衛(wèi)東在吹風(fēng)會(huì)上解釋說(shuō)，如果一個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是40萬(wàn)元，那么激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”后可以提高8萬(wàn)元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是48萬(wàn)元。

“之所以把提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)，是因?yàn)閷?duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧的因素?！狈l(wèi)東說(shuō)，按照激勵(lì)措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷(xiāo)，這個(gè)額度會(huì)一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20％為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

在激勵(lì)的同時(shí)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還建立了相關(guān)約束機(jī)制?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還提出，允許參保人通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

樊衛(wèi)東指出，需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月，等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

黃華波指出，黨的十八大以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95％。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助共同作為籌資來(lái)源，成為發(fā)展中國(guó)家解決病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的典范，也得到國(guó)際社會(huì)的高度贊譽(yù)。

財(cái)政部社會(huì)保障司負(fù)責(zé)人郭陽(yáng)介紹，自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來(lái)，財(cái)政補(bǔ)助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?0％以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的主要來(lái)源。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長(zhǎng)了30多倍。2019－2023年，各級(jí)財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬(wàn)億元，其中中央財(cái)政下達(dá)了1.8萬(wàn)億元。

“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一直堅(jiān)持權(quán)責(zé)對(duì)等原則，城鄉(xiāng)居民只要按規(guī)定繳費(fèi)參加居民醫(yī)保，就可以享受相應(yīng)的待遇，包括住院醫(yī)療、普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病、大病保險(xiǎn)、糖尿病、高血壓用藥保障以及生育醫(yī)療等多方面保障?！狈l(wèi)東說(shuō)。

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策待遇，樊衛(wèi)東介紹，住院費(fèi)用方面，醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70％左右。在做好住院保障的基礎(chǔ)上，各地普遍把治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門(mén)診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到50％以上。“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負(fù)擔(dān)860億元。

此外，在保大病方面，不用另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過(guò)大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障。以2023年為例，大病患者報(bào)銷(xiāo)水平在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基礎(chǔ)上再提高至少15個(gè)百分點(diǎn)，參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅保障參保人門(mén)診和住院就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關(guān)流程進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

針對(duì)部分群眾確實(shí)參保壓力大的情況，各級(jí)財(cái)政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對(duì)他們?cè)诮?jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費(fèi)用給予進(jìn)一步的救助。2019－2023年，中央財(cái)政一共下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1507億元。

以低保對(duì)象為例，2023年個(gè)人繳費(fèi)380元，醫(yī)療救助平均資助超過(guò)200元，個(gè)人繳費(fèi)不到180元。2023年醫(yī)療救助共資助8020萬(wàn)困難群眾參保，監(jiān)測(cè)的農(nóng)村低收入人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99％以上。